La cirugía de la articulación temporomandibular (ATM) es probablemente el área de la cirugía maxilofacial donde más ha cambiado el estándar en la última década. No porque operemos más — al contrario: la enorme mayoría de los trastornos temporomandibulares se resuelve sin cirugía — sino porque cuando la cirugía está indicada, la planificación digital y la impresión 3D transformaron lo que podemos ofrecer al paciente.

El punto de partida: la mayoría no se opera

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son la causa más frecuente de dolor orofacial de origen no dentario, y afectan de forma predominante a mujeres entre los 20 y 45 años. Bajo los criterios diagnósticos DC/TMD — hoy el estándar para clasificar estos cuadros — la mayor parte corresponde a dolor miofascial y a desplazamientos discales con reducción: cuadros que responden a educación, control de sobrecarga y bruxismo, férulas oclusales bien indicadas, fisioterapia y farmacoterapia.

La cirugía se reserva para la patología intraarticular estructural documentada en imágenes que no responde al tratamiento conservador bien llevado. Esa frase tiene tres condiciones y las tres importan: patología estructural (no dolor muscular), documentada (no una sospecha clínica), y tratamiento conservador previo real (no dos semanas de antiinflamatorios).

Wilkes: el mapa que ordena las decisiones

Para el trastorno interno de la ATM, la clasificación de Wilkes sigue siendo el lenguaje común entre quienes operamos articulaciones: correlaciona clínica, imagen y hallazgo quirúrgico en cinco estadios, desde el chasquido indoloro con disco reductible (estadio I) hasta la degeneración articular con perforación discal y cambios óseos (estadio V). Su utilidad práctica es directa:

  • Estadios I–II: manejo conservador; la cirugía casi no tiene rol.
  • Estadios II–III refractarios: procedimientos mínimamente invasivos (artrocentesis, artroscopia).
  • Estadios III–IV: artroscopia operatoria o cirugía abierta sobre el disco.
  • Estadio V: cirugía articular mayor; en destrucción avanzada, reemplazo protésico.

Imágenes: qué pedir y para qué

El diagnóstico por imagen en ATM tiene una regla simple: la resonancia magnética ve el disco; el cone beam ve el hueso.

  • Resonancia magnética (boca cerrada y abierta): posición y morfología discal, reductibilidad, derrame articular, edema medular. Es el examen que define el trastorno interno.
  • Cone beam / TC: cortical del cóndilo y la fosa, osteofitos, erosiones, quistes subcondrales, dimensión del espacio articular. Es el examen que define la enfermedad degenerativa y el que se usa para planificar cirugía.
  • Radiografía panorámica: tamizaje inicial y control, no diagnóstico articular fino.

La escalera quirúrgica, peldaño por peldaño

Las opciones quirúrgicas van de menor a mayor invasividad (en esta ficha de cirugía de ATM están descritas una a una, con recuperación y plazos reales):

1. Artrocentesis: dos agujas que resuelven más de lo que prometen

Lavado del compartimento superior con suero fisiológico mediante dos agujas (o una sola en las variantes de puerto único), habitualmente ambulatoria y con anestesia local más sedación. Libera adherencias incipientes, elimina mediadores inflamatorios del líquido sinovial y recupera la lubricación articular. Según el caso, se complementa con infiltración de ácido hialurónico o plasma rico en plaquetas.

Su mejor indicación es el bloqueo agudo por desplazamiento discal sin reducción (el paciente que «amaneció sin poder abrir la boca»): tratada precozmente, la artrocentesis recupera apertura y reduce dolor en la mayoría de los pacientes, con una morbilidad mínima. Es también un peldaño razonable en artralgia refractaria antes de plantear cirugías mayores.

2. Artroscopia: ver la articulación por dentro

Una óptica de 1,9 a 2,4 mm en el compartimento superior convierte el diagnóstico en certeza: sinovitis, adherencias, condromalacia, perforaciones. En su nivel básico (lisis y lavado) suma al lavado la liberación de adherencias bajo visión directa; en su nivel operatorio permite coagulación de sinovial hiperplásica, infiltraciones dirigidas y procedimientos sobre el disco, incluyendo técnicas de reposición y sutura discal en equipos entrenados.

La evidencia acumulada la sitúa como un procedimiento de baja morbilidad con mejoría significativa de dolor y apertura en estadios intermedios de Wilkes. La curva de aprendizaje es real: la articulación es pequeña, la fosa craneal media está a milímetros y el nervio facial cruza el campo — la formación específica no es opcional.

3. Cirugía abierta: discopexia, artroplastía, eminectomía

Cuando el problema exige acceso directo:

  • Discopexia: reposicionar y fijar un disco desplazado pero recuperable, mediante anclajes o suturas. Candidato típico: Wilkes III con disco de morfología conservada que falló al manejo previo.
  • Artroplastía / disectomía: remodelación de superficies articulares; en discos perforados o degenerados, extirpación discal, con o sin interposición (fascia, colgajo de músculo temporal, injerto graso).
  • Eminectomía: para la luxación mandibular recidivante — eliminar la eminencia articular que actúa de obstáculo permite que el cóndilo regrese libremente. Procedimiento poco frecuente pero resolutivo, con alta tasa de éxito en pacientes bien seleccionados.

El abordaje habitual es preauricular, con disección cuidadosa del ramo temporal del nervio facial; la paresia frontal transitoria es la complicación más citada y en manos entrenadas es infrecuente y casi siempre reversible.

4. Reemplazo articular total: cuando la articulación ya no se puede rescatar

El extremo de la escalera: anquilosis (ósea o fibrosa, incluida la recidivada tras cirugías previas), reabsorción condílea idiopática avanzada, secuelas graves de trauma, artropatías degenerativas o inflamatorias terminales, resecciones tumorales y fracasos de cirugías articulares múltiples. El principio moderno es claro: en la articulación terminal, reconstruir con prótesis aloplástica da resultados más predecibles que seguir sumando cirugías de rescate sobre tejido enfermo.

La prótesis de ATM consta de dos componentes: una fosa de polietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE) y un cóndilo-rama de aleación de titanio o cromo-cobalto, fijados con tornillos al arco cigomático y a la rama mandibular. En los sistemas personalizados, ambos componentes se diseñan sobre la anatomía tomográfica del propio paciente.

Es un área a la que he dedicado buena parte de mi práctica: llevo más de 15 años operando la articulación temporomandibular, desde artrocentesis y artroscopias hasta reemplazos articulares completos, y la diferencia entre planificar sobre un modelo de yeso y planificar sobre el modelo digital del propio paciente es, sencillamente, otra especialidad. Las series internacionales de prótesis personalizadas muestran de forma consistente reducción importante del dolor, ganancia de apertura oral y tasas de supervivencia protésica altas a 10 o más años de seguimiento. No devuelve una articulación normal — se pierde la traslación y la lateralidad se reduce — pero devuelve función, oclusión estable y calidad de vida a pacientes que llegaban comiendo papilla.

Dónde entra la impresión 3D (y por qué cambió el juego)

Este último grupo es donde la tecnología transformó el estándar. Ya en 2019 El Mercurio reportaba el uso clínico de implantes impresos en 3D en Chile, en un reportaje donde nos tocó explicar cómo funciona el sinterizado de titanio («Las impresoras 3D ahora también fabrican implantes», El Mercurio, 24 de febrero de 2019).

El flujo de trabajo actual es completamente digital, y cada etapa elimina una fuente clásica de error:

  1. Adquisición: TC o cone beam del paciente, segmentación ósea y — cuando la oclusión importa, que es casi siempre — fusión con el escaneo dental. El modelo virtual reemplaza al yeso y a la estimación.
  2. Planificación: sobre ese modelo se define la osteotomía, se simula la posición mandibular final y se diseña la prótesis como espejo de la anatomía del paciente. En anquilosis, el cirujano decide en pantalla cuánto hueso resecar y dónde, antes de entrar al pabellón. La sesión de planificación es conjunta entre cirujano e ingenieros — el cirujano no delega las decisiones, las anticipa.
  3. Fabricación: los componentes metálicos se imprimen por sinterizado láser selectivo de polvo de titanio — la impresora funde partículas metálicas capa por capa hasta amalgamar la estructura definitiva — y se mecanizan las superficies articulares; la fosa se fabrica en UHMWPE. Junto con la prótesis se imprimen guías quirúrgicas de corte y de posicionamiento estériles.
  4. Cirugía: las guías trasladan el plan al campo operatorio. La osteotomía cae milimétricamente donde se planificó, los orificios de fijación coinciden, la prótesis asienta en su posición diseñada. El resultado práctico: menos tiempo de pabellón, menos improvisación y resultados más predecibles.

El mismo ecosistema — planificación virtual más guías impresas — se usa hoy en cirugía ortognática, reconstrucción postraumática y oncológica; la ATM fue de las áreas que más se benefició porque el margen de error tolerable es mínimo.

Complicaciones: hablar de ellas también es autoridad

Ninguna cirugía articular está libre de riesgos, y el paciente informado decide mejor:

  • Nervio facial: paresia frontal transitoria en abordajes abiertos; la lesión permanente es rara con técnica cuidadosa.
  • Osificación heterotópica: formación de hueso alrededor de la prótesis, causa clásica de re-anquilosis; la interposición de injerto graso alrededor del componente es la estrategia preventiva más usada.
  • Infección protésica: infrecuente pero seria; protocolo estricto de asepsia y vigilancia.
  • Maloclusión residual: minimizada precisamente por la planificación digital de la posición condilar y oclusal.

Lo que viene

Tres frentes avanzan rápido: la navegación intraoperatoria (la posición del instrumental verificada en tiempo real contra el plan), la segmentación asistida por inteligencia artificial (que reduce de horas a minutos la preparación del modelo virtual y ya se explora para predecir reabsorción condílea), y la impresión en el punto de atención, con modelos y guías fabricados en la propia institución. El desafío chileno es de acceso y formación de equipos más que de tecnología: la técnica ya está aquí, y funciona.

El mensaje para el clínico que deriva

Si un paciente consulta por dolor mandibular, chasquidos o bloqueos: la gran mayoría no va a necesitar nada de lo descrito en este artículo, y decírselo con claridad es parte del buen tratamiento. Pero la derivación oportuna del subgrupo correcto — bloqueo persistente, limitación progresiva de apertura, degeneración articular en imágenes, dolor refractario a un conservador bien hecho — es la diferencia entre una artrocentesis ambulatoria hoy y un reemplazo articular en cinco años.

El Dr. Antonio Marino es cirujano dentista y especialista en Cirugía y Traumatología Oral y Maxilofacial, ambos títulos de la Universidad de Chile, con más de 15 años de experiencia quirúrgica en ATM. Es fundador de Clínica MaxilofacialCom en Providencia, Santiago, donde atiende dolor mandibular y trastornos temporomandibulares, cirugía ortognática, implantes y reconstrucción facial con planificación 3D.